Cours PDF Détaillé : Fibrillation Auriculaire, Tout savoir sur la FA

Définition

• FA =

• Dépolarisations auriculaires anarchiques très rapides 400 à 600/min par phénomène de microréentrées multiples avec perte de l’activité mécanique efficace de l’oreillette.

• Conduction de ces influx aux ventricules variable et irrégulière → Fc entre 100 à 160 /min

• Paroxystique ou permanente (= un épisode continu d’une durée d’au moins 1 mois.)

• Mécanismes

• Dilatation auriculaire => stt valvulopathies Mitrales

• Vulnérabilité auriculaire => facilité avec laquelle la FA peut se déclencher, favorisée par :

• Allongement tps de conduct° intra-auriculaire

• Hétérogénéité des périodes réfractaires→favorise les ré-entrées

• Role du SNA :

• Tonus vagal : effort, post-prandial, malaise vagal → FA

• Tonus βadré : effort, émotions → FA paroxystique

Diagnostic positif

• FA paroxystique

• Asymptomatique Q

• Signes fonctionnels :

• Dépendent de la fréquence, de la tolérance (sur cœur sain ou non)

• Palpitations : crises de début brutal, à fin progressive avec perception de l’irrégularité du rythme cardiaque 

• Lipothymies, syncopes possibles

• En rapport avec les csq de FA :

• Dyspnée paroxystique

• Angor fonctionnel

• Polyurie percritique fréquente

• Suppression systole auriculaire :

• Disparition galop présystoliqueQ

• Disparition du renforcement présystolique ds RMQ

• FA permanente

• AsymptoQ le + svt

• Asthénie, fatigabilité à l’effort

• Décompensation cardiopathie sous-jacente Q

• Pouls rapide irrégulier 130 à 180 min

• ! régulier si BAV complet associéQ+

• FA révélée par une complication

• ECG 

• TachyC irrégulière à complexes fins

• absence d'onde P : trémulation de la ligne iso-électrique de base : ondes f 400-600/min (ds FA secondaire à valvulopathies RM notamment, possibilité de FA gde maille avec ondes f géantes dues à l’hypertrophie de l’OG)

• QRS fins irréguliers rapides 

• ou lents si bradyarythmie, BAV fonctionnel Q

• ou larges 

• si bloc de branche G

• ou WPW = pré-excitation ventriculaire

• ou BAV Q avec échappement

• ou ESV

• Holter ECG sur 24 ou 48 heures 

• FA paroxystique 

• ESA : tachyC irrégulière à QRS fins mais SINUSALE

• Survenue en période vagale ou sympathique

• Recherche d’autres arythmies supraventriculaires associées (flutter auriculaire ou tachycardie atriale), voire l’association à une dysfonction sinusale dans le cadre d’une " maladie rythmique auriculaire "

• Examens complémentaires nécessaires

• Radiographie pulmonaire

• TSHus si orientation

• Echo doppler cardiaque (ETT et ETO)

• Meé valvulopathie 

• Fonction et taille VG 

• Taille OG : OG dilatée cause ou conséquence de la FA 

• Prolapsus mitral

• A visée préthérapeutique : ETO → thrombus OG, auriculaire G

• Épreuve d’effort

• En rythme sinusal elle peut permettre le diagnostic des FA d’effort d’origine catécholergique. 

• Lors d’une FA chronique : s’assurer du bon contrôle de la cadence ventriculaire à l’exercice par le ttt médicamenteux ralentisseur.

 Etiologies

• Extra-cardiaques

• HyperthyroïdieQ

• Affections pulmonaires 

• EP 

• Pneumopathies

• Affections bronchiques Ä

• IRA

• Alcoolisme, stt intox. Ä Q (hein Joseph ?, à vérifier ds 1 an pile), cocaine

• Fièvre

• Phéochromocytome

• AVC

• HTA

• Hypokaliémie

• cardiaques

• Cardiopathies valvulairesQ

• Cause la +fréquente

• RM > IM 

• Cardiopathies hypertensives

• Cardiopathies ischémiques

• Cardiomyopathies : CMD CMH myocardites

• Maladie de l’oreillette (Bradyc sinusale + ACFA, idiopathique ou sur cardiopathie ischémique, ttt : AVK, AA, Stimulateur)

• CPC

• Phase aiguë IDM rare

• Péricardites constrictives

• CIA vieillies

• Post-chirurgie cardiaque

• Idiopathique = sur cœur sain 15%

Complications : dues à perte systole auriculaire

• Chute du Qc

• Asympto sur coeur sain

• DécompensationQ CM, H stt →OAP

• Ins Cardiaque

• thrombus intra-auriculaires (par stase sang ds O) stt si dilatation O => Accident thromboembolique Q

• AIT, AVC 

• Ischémie Ä membres inf

• EP paradoxales (par foramen ovale perméable)

Traitement

• Principes 

• Prévention des accidents emboliques 

• Anticoagulants : héparine puis AVK

• Indications formelles

• cardiopathie emboligène

• FA paroxystique (sf très agé) : le + emboligène c’est l’alternance

• ATCD d’accident embolique

• Jamais d’anticoagulant chez un sujet jeune (< 60 ans) après un 1° accès réduit (< 48h) et sur cœur sain. Eventuellement mettre en place un ttt antiagrégant : Aspirine 250 mg/j hors CI.

• Ralentissement de la fréquence ventriculaire => améliore la tolérance

• Digitaliques : Deslanoside Cédilanide® en IVL

• ou ß bloquants 

• ou ICa diltiazem tildiem®, verapamil isoptine®

• Si echec et si mauvaise tolérance ++: CEE sous brève AG

• Ttt symptomatique d’une Ins Cardiaque (diurétiques)

• Réduction = cardioversion

• Indications

• FA paroxystiques ne cédant pas spontanément

• FA permanentes

• pas trop anciennes

• O pas trop dilatées (récidives)

• Conditions de réalisation

• TAC efficace ≥ 3 semaines     (TCA entre 1,5 et 2,5 x Témoin   => INR entre 2 et 3)

• Ou FA sur coeur sain < 48h

• ETT avant pour vérifier l’absence de thrombus ds auricule G /intraOG (ETO si doute)

• Vérifier Kaliémie, calcémie, fct hépatique et rénale

• Arrêt tout ttt antiarythmique

• Réduction médicamenteuse 

• En 1° intention si permanente

• Efficace ds 70 % des cas

• Amiodarone Cordarone® per os

• dose de charge 30 mg/kg PO puis dose d’entretien pdt 6 mois minimum : 5 cp/ 7 j

• réduction 6h après

• si echec :1/2 dose de charge le lendemain

• Flecainide Flécaine® IVL

• Sur coeur sain

• CI si altérat° f° VG, cardiopathie ischémique

• Réduction par CEE antéro-latéral

• En 2° intention sf si urgence

• Efficace de 90 % des cas

• Avant

• Arret Digoxine > 48h

• Arret Digitaline > 1 semaine

• 150 à 200 J

• Sous brève AG (Hypnovel, Etomidate) en présence d’un anesthésiste, ventilé au masque et sous surveillance ECG chez un malade à jeun avec VVP, garde veine.

• CI à la cardioversion :

• FA avec IC décompensé sévère

• FA avec BAV type III

• Dysfonction sinusale

• FA permanente comme mode de guérison d’une FA paroxystique

• Prévention des récidives après retour en rythme sinusal 

• A arréter après 1 à 3 mois de rythme sinusal

• En 1ière intention AA Ia, Ic ou III

• Anti-arythmiques de classe IA 

• Sous surveillance ECG

• Hydroquinidine : Serecor®

• Disopyramide : Rythmodan LP® => ECG 6 h après la première prise

• Anti-arythmique de classe Ic : Flécainide Flécaine®

• Tolérance bonne, Ms CI si cardiopathie ischémique, Ins cardiaque

• Idéal sur coeur sain

• B bloquant = Sotalex® si mécanisme adré

• En 2ième intention => Amiodarone cordarone®

• Efficace+++, Effets secondaires +++ au long cours

• Pas en 1° intentionQ

• Surveillance !

• FA mal tolérée hémodynamiquement  ⇒ ralentie ou réduite en urgence :

• Hospitalisation en USIC en cas de mauvaise tolérance ;

• Conditionnement

• Perfusion : G5 500 cm³ garde veine (correction d’un éventuel trouble électrolytique) ;

• Scope (régler les alarmes) ;

• Traitement des complications notamment d’une insuffisance cardiaque associée (OAP) ;

• Prise en charge d’un éventuel facteur déclenchant (IDM, EP…) ;

• Anticoagulation efficace (+++) : 

• héparine IV 5 000 UI IVL puis 500 UI/kg/j SE avec contrôle du TCA à la 4e heure et 4 heures après chaque changement de dose (par paliers de 2 000 UI), en l’absence de contre-indication ;

• Si mal toléré non dramatique : 

• Diminuer la cadence ventriculaire à moins de 80 / min par Deslanoside en IVL (digitalique d’action rapide dépresseur du NAV) 1 amp ; recommencer si Fv > 120/min.

• Si mal toléré dramatique 

• Arret cardiorespi, OAP massif asphyxique, Angor sévère, PAS < 90 mmHg, Fréquence ventriculaire > 200/min

• Retour en rythme sinusal en urg => CEE (à répéter si inefficace) en évitant au max toute imprégnat° digitalique

• Traitement de la crise de FA paroxystique = « AC-FA »

• Anticoaguler pour prévenir le risque embolique.

• Ralentir la fréquence ventriculaire pour améliorer la tolérance / cédilanide

• Traiter un Facteur déclenchant

• Différer la réduction / Fibrillateur (sauf urgence), Amiodarone.

• Traitement FA Ċ

• Si echec réduction ou choix de respecter la FA (!), il faut ralentir Fc = 80 /min:

• Digitaliques :Digoxine®, Digitaline®Q

• +/- IC, βbloquant si fréquence pas assez ralenti à l’effort

• TAC

• AVK (INR 2 à 3)

• Ou aspirine si sujet jeune (<60 ans !) non valvulaire

• Traitement radical rare++

• Interruption par radiofréquence de la conduction AV / cath cardiaque droit + pacemaker. 

• Si ttt ralentisseur inefficace ou mal toléré.

• Chirurgie rythmique exceptionnellement ; segmentation et réduction de la taille des oreillettes. 

• Traitement étiologique