Cours PDF résumé : Les hyperthyroidies


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  • signes cliniques et biologiques en rapport avec une élévation durable des hormones thyroïdiennes plasmatiques => thyrotoxicose 

  • prévalence 0,2 à 1 %, prédominance féminine avec fréquence élevée en péripubertaire, grossesse et après la ménopause 

  • causes ; Sd de Basedow, goitre multi-nodulaire toxique 


Clinique : 

  • thyrotoxicose :


  1. manifestations générales :

  • amaigrissement : précoce, rapide avec diminution de la masse adipeuse et musculaire avec appétit conservé, anorexie le plus souvent chez le sujet âgé  

  • thermophobie : température cutanée élevée, hypersudation, polydipsie 


  1. manifestations cardiovasculaires : réversibles sous traitement 

  • tachycardie : permanente même pendant le sommeil, exagéré par l’émotion 

  • éréthisme cardiovasculaire : pouls bondissant, choc de pointe important, PAS augmentée


  1. manifestations neuromusculaires :

  • asthénie, fatigabilité, amyotrophie (signe du bourrelet)

  • tremblement des extrémités, ROT vifs

  • perte de l’attention, insomnie, trouble de l’humeur (anxiété, irritabilité, agitation)


  1. manifestations digestives :

  • diarrhée, rarement ictère 


  1. manifestations gonadiques :

  • femme : oligoménorhée, aménorrhée, diminution de la fertilité, avortement, APS 

  • homme : diminution de la libido, gynécomastie 

  • enfant : retard pubertaire, croissance pubertaire et osseuse accélérées


  1. manifestations osseuses :

  • déminéralisation osseuse, douleurs osseuses


  1. manifestations cutanées :

  • peau souple et fine, cheveux fins et fragiles, prurit précoce  


  1. manifestations oculaires : 

  • rétraction de la paupière supérieure fréquente dans la maladie de Basdow


  1. manifestations biologiques :

  • glycémie légèrement augmentée, hypocholestérolémie, hypoalbuminémie, hypercalcémie, hypercalciurie, augmentation des TGO, Gamma GT, et PA (phosphatases alcalines)

  • NFS : le plus souvent normale parfois anémie 



  • goitre :

  • thyroïde augmentée de volume de taille normale ou diminué 

  • le goitre est nodulaire ou diffus, ferme ou élastique

  • son caractère vasculaire suggère l’hyperthyroïdie


Paraclinique

  1. Bilan hormonal :

  • FT3, FT4 augmentées 

  • TSHus est diminuée voir indétectable, test TRH/TSH inutile 

  • La THS peut etre normale ou élevée dans certain cas 

  • Il peut exister une disproportion dans l’élévation des HT 

  • FT3 élevé dans les zones de carence iodée, adénome toxique 

  • FT4 augmenté dans les zones riches en iode 


  1. scintigraphie thyroïdienne Tc99, I123 :

  • souvent indispensable


  1. échographie cervical :

  • en complément de la scintigraphie, apprécie les caractères de la thyroïde 


  1. anti corps anti thyroïdien ACAT :

  • AC anti thyropyroxydase (AC anti TPO)

  • AC anti thyroglobuline (AC anti Tg) 

    • Augmenté dans  les atteintes auto-immunes 

  • AC anti TSH = TSI

    • Augmenté dans la maladie de Basedow


  1. Iodurie : 

  • élevée en cas de surcharge iodée


Etiologies :

  1. maladie de basedow : 

  • auto-immune : production par les LB d’AC anti récepteurs TSH 

  • ces AC se lient aux récepteurs TSH, ont le même effet que TSH => ↗T3, T4 avec rétrocontrôle négatif inopérante

  • la plus fréquente, touche la femme jeune surtout

  • peut être associé à d’autres manifestations AI : DID, vitiligo, LED…

  • comprend trois volets 

  • syndrome de thyrotoxicose : non spécifique d’intensité variable

  • goitre : modéré, diffus et symétrique, élastique, indolore et vasculaire (SS), parfois nodulaire

  • manifestation extra thyroïdiennes pathognomoniques :

  1. ophtalmopathie Basdeowienne : 40%

  • bilatérale asymétrique sans relation avec le degré de thyrotoxicose 

  • secondaire à l’atteinte auto-immune et l’infiltration lymphocytaire 

    • photophobie larmoiement, sensation de sable dans les yeux

    • rougeur conjonctivale + œdème palpébral 

    • réaction palpébrale => ouverture maximum permanente des yeux 

    • exophtalmie, regard fixe et brillant

    • troubles oculomoteurs et de convergence par rétraction musculaire

    • asynergie oculo-palpébrale 

  1. myxœdème pré-tibial :

  • rare mais spécifique de la MB

  • placard rouge induré sur la face antérieure de la jambe, touche parfois les chevilles

  1. acropathie Basdeowienne :

  • épaississement des doigts et orteils


  • le diagnostic de MB est posé devant :

  • manifestations oculaires spécifiques 

  • fixation diffuse et homogène à la scintigraphie + glande hypoéchogène et très vascularisé, la recherche de TSI ne sont pas nécessaire au diagnostic  


  1. nodule toxique :

  • tumeur bénigne unique autonome au sein d’un parenchyme sain 

  • diagnostic évoqué devant : thyrotoxicose pure, nodule thyroïdien + thyroïde diminuée de volume

  • diagnostic confirmé par : 

    • biologie : augmentation des HT et diminution de la TSHus 

    • scintigraphie : nodule chaud extinctif (reste de la glande ne fixe pas l’iode) 


  1. goitre multi-nodulaire toxique :

  • fréquente chez le sujet âgé 

  • pauci symptomatique dominée par les complications cardiovasculaires 

  • goitre ferme dure irrégulier avec plusieurs nodules +/- compressifs 

  • Dc confirmé par :

    • Biologie : HT élevés (FT4), TSHus diminuée 

    • Scintigraphie : alternance en plaques chaudes et froides aspect en damier 


  1. thyroïdite :

  • destruction du parenchyme ave libération d’HT entrainant une thyrotoxicose transitoire 

  • scintigraphie blanche ou hétérogène

  • AC anti TPO, et anti Tg élevée 


  1. thyrotoxicose induite par l’iode : (amiodarone+++)

  • iodurie élevée, scintigraphie blanche ou hyperfixation localisée 


  1. thyrotoxicose factice :

  • prise volontaire d’HT , femmes désirant maigrir 

  • signes thyro-toxiques isolés, pas de goitre et scintigraphie blanche 


  1. hyperthyroïdie néoplasique :

  • sécrétion ectopique extra thyroïdienne exemple môle hydatiforme (BHCG = THS like)

  • HT élevée + THS normale ou élevé, IRM/TDM


  1. adénome thyréotrope :

  • très rare, sécrétion primitive de THS 

  • HT élevée + THS normale ou élevé, IRM/TDM révèle l’adénome 



Démarche diagnostic : ze résumé 

  • examen clinique

  • dosage TSHus + FT3, FT4

  • THSus diminuée + FT3, FT4 augmentés => scintigraphie au Tc99 

    • Hyperfixation diffuse => AC anti thyroïdien +/- échographie => maladie de Basedow

    • Hyperfixation nodulaire => échographie => adénome toxique ou GMNT

    • Fixation faible voir nulle => échographie, VS, iodurie, AC TPO, AC Tg => thyrotoxicose induite par l’iode ou factice, thyroïdite 

  • THS élevée ou normale + FT3, FT4 augmentés => IRM/TDM => adénome hypophysaire 


Formes cliniques : 

  1. sujet âgé :

  • discrète souvent associée a une cardio-toxicose 

  1. forme de la femme enceinte :

  • prématurité et mortalité néonatale élevées 

  • risque d’hyperthyroïdie néonatale car passage des TSI=> tachycardie irritabilité petit goitre

  • les antithyroïdiens de synthèse traversent le placenta avec risque d’hypothyroïdie fœtale


  1. forme de l’enfant :

  • troubles du comportement avec diminution du rendement scolaire 


Complications :

  1. crise aigue thyrotoxique :

  • décompensation d’une thyrotoxicose non connue ou mal traitée par une affection intercurrente 

  • tachyACFA, défaillance cardiaque, fièvre, agitation, obnubilation voir coma, douleurs abdominales…

  • grave, mortelle, à prévenir 


  1. cardiotoxicose :

  • tachyACFA avec risque embolique

  • insuffisance cardiaque : répond au traitement de l’hyperthyroïdie 

  • insuffisance coronaire : aggravé ou révélée 


  1. myopathies thyrotoxiques :

  • fatigabilité extrême parfois pseudo paralysie

  • amyotrophie de la racine des membres et des ceintures 


  1. complications osseuse :

  • déminéralisation osseuse


  1. troubles psychiques :

  • dépression, attaque de panique, hallucinations 


  1. exophtalmie maligne :

  • syndrome œdémateux majeure 

  • menace de la vision par atteinte de la cornée ou compression du nerf optique 

Traitement :

  1. traitement médical :

  • traitement symptomatique : 

      • repos, (H) si nécessaire, régime hypercalorique

      • sédatifs (benzodiazépines, tranxène), Béta bloquant (CI : UGD, IC globale, asthme)  

  • traitement par les antithyroïdiens de synthèse ATS :

      • néomercazole, basdène 

      • 9-12cp/jr, diminuer les doses 2cp/mois puis maintien d’une dose d’euthyroïdie 

      • Effets secondaires : ictère, syndrome infectieux, agranulocytose (risque majeur rare

      • Surveillance clinique, FT3/FT4, NFS/2semaines au début et si fièvre (risque d’aplasie medullaire)


  1. traitement chirurgical :

      • chirurgie de réduction, préparation par les ATS pour obtenir une euthyroïdie 

      • risque de lésion du nerf récurrent, hypothyroïdie et lésion des parathyroïdes 

    • lobéctomie => nodule toxique

    • thyroïdectomie totale ou subtotale si GMNT

    • thyroïdectomie totale : maladie de Basdeow 


  1. ira-thérapie 

      • l’I131 détruit les zones hyperfixantes

      • en sandwich entre les ATS

      • effets tardifs dans 3 à 6mois 

      • CI : femme jeune, grossesse, ophtalmopathies malignes

 

  1. indications :

  • maladie de Basedow : 

      • Première poussée : ATS + B bloquant pendant 18 à 24 mois + surveillance (risque de récidive dans les 2ans)

      • Deuxième poussée : traitement radical => préparation pas ATS + chirurgie (sujet jeune, gros goitre), ira-thérapie (petit goitre, sujet âgé) 

      • En cas de cardio-toxicose : chirurgie d’emblée 

  • nodule toxique et GMNT :

      • préparation par les ATS + traitement radical d’emblée (chirurgie ou ira-thérapie)

 

  • thyroïdite : B bloquant + AINS 

  • autres : selon l’étiologie (arrêt HT en cas d’HT factice, ablation d’adénome…)


  1. traitement de l’atteinte oculaire : 

      • symptomatique avec collyres humidifiantes

      • CTC en cas de signes inflammatoires importants

      • Chirurgie envisagée au stade de compression    

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