Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
Madame A. M, 75 ans, droitière, non hypertendue, hypercholestérolémique et tabagique, est hospitalisée dans un service de neurologie à la suite d'un troisième épisode d'AVC ischémique. Le premier est survenu il y a six mois, affectant la motricité brachiofaciale gauche et a très bien récupéré (seule persiste une hyperréflectivité ostéo-tendineuse). Le second a affecté le membre inférieur droit et a bien régressé également. Le troisième s'est révélé par un syndrome confusionnel aigu résolutif. Lorsque la patiente eut récupéré toute sa vigilance, l'examen clinique retrouva un trouble de la distinction droite / gauche, une acalculie (incapacité totale à soustraire des chiffres simples), sans aphasie. La patiente se plaignait également de ne plus pouvoir coudre (elle ne savait plus distinguer les différents doigts de la main, les yeux fermés) Elle est connue porteuse d'un souffle sous-angulo-maxillaire droit isolé et faible, les pouls carotidiens sont présents des deux côtés. II n'existe pas de souffle cardiaque. Une echographie-doppler carotidienne réalisée lors du premier AVC a montré une sténose carotidienne primitive droite à 30% et une carotide gauche normale, ainsi que des artères vertébrales normales. Une nouvelle echographie-doppler montre un aspect identique actuellement.
=> Les Questions :
1. Quel est votre diagnostic neurologique pour l'épisode actuel?
2. Quelle est à votre avis la cause de ces AVC ischémiques ? Pourquoi ?
3. L' ECG réalisé au décours immédiat du dernier AVC retrouve l'aspect ci-dessous. Interprétez-le.
4. Que pouvez-vous en conclure au sujet de l'étiologie de ces AVC ischémiques ? Pourquoi ?
5. Quels examens complémentaires allez-vous prescrire ?
6. Le bilan paraclinique (radiographie thoracique, ECG, echocardiographie trans-thoracique) n'a pas retrouvé
de cardiopathie. En supposant l'absence d'autres lésions carotidiennes et de troubles rythmiques persistants, quelle autre étiologie emboligène devez-vous suspecter ? Comment la mettrez-vous en évidence ?
=> La Correction :
1. Quel est votre diagnostic neurologique pour l'épisode actuel? (10)
• Syndrome de Gerstmann ...................................................................................................................5
• Atteinte du carrefour temporo-occipito-pariétal . ..................................................................................3
• De l'hémisphère dominant : gauche chez cette patiente ......................................................................2
• Conséquence d'un AVC ischémique ...............................................................................................NC
2 Quelle est à votre avis la cause de ces AVC üschémiques ? Pourquoi ? (15)
• Embolies d'origine cardiaque ...........................................................................................................10
Car
• Sténose carotidienne droite isolée .....................................................................................................1
• Or le syndrome de Gerstmann témoigne de lésions hémisphériques gauches ......................................1
• Multiplicité des territoires artériels cérébraux lésés ...............................................................................3
• Si les embolies étaient dues à la plaque carotidienne, un seul territoire serait atteint ............................ NC
3. L' ECG réalisé au décours niunédiat du dentier AVC retrouve raspect ci clessous. Interprétezae. (18)
• Absence d'ondes P auriculaires visibles..............................................................................................2
• Remplacées par des ondes f de fibrillation...........................................................................................2
• Anarchiques .....................................................................................................................................1
• Irrégulières........................................................................................................................................1
• Très rapides (> à 400 bpm) . . . . .............................................................................................................1
• Complexes ventriculaires QRS irréguliers............................................................................................2
• Rapides (> à 100 bpm) .......................................................................................................................1
• Et en nombre inférieur à la fréquence auriculaire..................................................................................2
• D'aspect normal (absence de bloc de branche fonctionnel ou aberration ventriculaire) ...........................1
• Conclusion : arythmie complète par fibrillation auriculaire ......................................................................5
4. Que pouvez-vous en conclure au sujet de l'étiologie de ces AVC ischémiques ? Pourquoi ? (10)
• RIEN de certain .................................................................................................................................5
• II s'agit d'une cause possible ..............................................................................................................1
• Mais on ne dispose pas d'un enregistrement ECG antérieur à la survenue de l'AVC . ..............................1
• Or un AVC engendre des troubles neurovégétatifs intenses.............................................................NC
• Pouvant déclencher à eux seuls des bouffées d'ACFA paroxystiques..................................................2
• De plus même si l'ACFA existait avant l'AVC, il peut y avoir une autre étiologie sous-jacente ...................1
• Grande prévalence des ACFA à cet âge ...........................................................................................NC
5. Quels examens complémentaires allez-vous prescrire ? (20)
• Bilan des troncs supra-aortiques : ....................................................................................................NC
• Angiographie carotidienne uniquement si chirurgie envisagée..........................................................NC
• Bilan cérébral : ...............................................................................................................................NC
• Scanner cérébral sans injection ..........................................................................................................9
• Pour le diagnostic positif mais surtout pour éliminer un AVC hémorragique ou une tumeur cérébrale ... NC
• Bilan cardiologique : .......................................................................................................................NC
• ECG 15 dérivations............................................................................................................................2
• Holter . . .............................................................................................................................................1
• Echocardiographie + doppler, transthoracique puis transcesophagienne si besoin ................................5
• Radiographie thoracique....................................................................................................................1
• Bilan biologique pré-opératoire........................................................................................................NC
• Bilan thyroïdien (étiologie de l'ACFA) : T3L, Ta-, TSHvs ........................................................................2
• Bilan des facteurs de risque d'athérosclérose : lipides - glycémie .......................................................NC
6. Le bilan paraclinique (radiographie thoracique, ECG, echocardiographie trans-thoracique) n'a pas retrouvé de cardiopathie. En supposant l'absence d'autres lésions carotidiennes et de troubles rythmiques persistants, quelle autre étiologie emboligène devez-vous suspecter ? Comment la mettrez-vous en évidence ? (27)
• Plaque athéromateuse de la crosse aortique .....................................................................................17
• Diagnostic à confirmer par : .............................................................................................................NC
• Echocardiographie Transcesophagienne ( ETO) . .................................................................................5
• Scanner thoracique spiralé (avec reconstruction 3D de la crosse aortique) ............................................5
