Cours PDF Résumé : Péricardites aiguës

• péricardites tuberculeuses :

• primo-infection chez le sujet jeune, ou réinfection chez l’immunodéprimé 

• tableau moins aigue associé à une AEG

• risque de tamponnade ou d’évolution vers une péricardite constrictive (CTC)

• péricardites purulentes :

• graves, post septicémiques chez le sujet immunodéprimé, ou post chirurgie thoracique 

• germes mis en cause : staphylocoque (post-chirurgical)  pneumocoque, haemophilus, BGN, méningocoque, fongique et parasitaire 

• risque de tamponnade et de péricardite constrictive

• péricardite de l’infarctus :

• précoce, ou tardive vers la troisième semaine (syndrome de Dressler) 

• péricardites néoplasiques :

• fréquente surtout au cours des hémopathies malignes

• autres causes

• péricardites des maladies de système (PR, lupus)

• péricardites post péricardotomie (quelques jours à quelques mois, semblable au syndrome de Dressler)

• péricardites radiques avec risque d’évolution vers la péricardite constrictive 

• péricardites de l’insuffisance rénale :

• urémique chez le patient non hémodialysé

• transsudative chez le patient hémodialysé 

• péricardites rhumatismales (RAA), péricardites de la pancréatite aigue 

• péricardites myxœdémateuses, péricardites médicamenteuses

Clinique :

• douleur : retro-sternale, ne survient pas à l’effort, prolongée, non calmée par la trinitrine, augmentée par la toux le décubitus et l’inspiration profonde, calmée par l’antéflexion 

• fièvre 

• syndrome grippal : qui peut précéder de quelques jours la péricardite 

• frottement péricardique systolo-diastolique en trois temps, persistant en apnée

• signes droits qui doivent faire suspecter une tamponnade

Examens complémentaires :

• ECG : classification de Halzmann

• Stade1 : Sus-décalage ST à toutes les dérivations, concave vers le haut sans signe du miroir qui retourne à la ligne isoélectrique avec aplatissement des ondes T (stade2) parfois T(-)(stade3)

• microvoltage diffus 

• sous-décalage de l’espace PR sans signe de miroir ni d’onde Q de nécrose

• troubles du rythme supra ventriculaires fréquents 

• ECG peut être normal (stade 4)

• Rx thoracique :

• cardiomégalie symétrique en carafe lorsque l’épanchement est important 

• lésions tuberculeuses, néoplasiques, calcifications péricardiques…

• Bilan biologique :

• syndrome inflammatoire : CRP, VS

• enzymes cardiaques à la recherche d’une myocardite latente 

• IDR, sérologie HIV

• ETT :

• A la recherche de signes minimes de péricardite, signes en faveur d’une étiologie 

Complications :

• Tamponnade : urgence thérapeutique, 

• Adiastolie aigue dépend de la rapidité de constitution de l’épanchement plus que de son abondance 

• Etiologies par ordre de fréquence : péricardites néoplasiques, aigues bénignes (du fait de leurs grande fréquence), hémopéricarde (dissection aortique, iatrogène, arme blanche…), urémiques, bactériennes, tuberculeuses, radiques…

• Clinique : 

• Triade de Beck : ↘TA + hypertension veineuse + cœur petit et calme

• le patient est assis manifeste une polypnée, tachycardie, sueurs, 

• signes d’insuffisance ventriculaire droite (TSJ, OMI, HPM)

• le pouls paradoxal : l’inspiration profonde chez le sujet normal négative les pressions intra-thoraciques et favorise le retour veineux, les pressions dans les cavités droites compriment alors les cavités gauches, lors de la tamponnade cette compression sera responsable d’une chute de la pression artériel systolique  > 10 mmHg 

• ECG : en plus des signes de la péricardite, on peut avoir une alternance électrique (QRS microvolté suivie d’un QRS plus volté)

•  ETT : examen clé

• épanchement + SWINGING HEART 

• compression des cavités droites majorée en inspiration 

• TRT :

• trt médical systématique : remplissage (macromolécules) +/- Dobutamine

• drainage chirurgical transcutanée sous xiphoïdien, (CI dans les péricardites néoplasiques)

• ponction péricardique : si l’état du patient est critique ou drainage doit être différé 

• CI : suspicion de dissection aortique (absolue), trouble de la crasse sanguin, épanchement localisé (relative) 

• péricardite constrictive :

• définit comme étant une péricardite durant plus de 3mois 

• secondaire surtout aux péricardites purulentes, tuberculeuses et post-radiques

• IVD, bas débit cardiaque

• Rx : calcifications péricardiques 

• ECG : microvoltage, trouble de la repolarisation, trouble de la conduction, FA

• ETT : dilatation des oreillettes avec ventricules normaux, péricarde épaissie, septum paradoxal 

• IRM/TDM

• TRT : décortication péricardique 

• rechute : la rechute survient précocement la récidive est plus tardive 

Traitement :

• péricardite bénigne : repos + AINS (aspirine 3gr/jr) pdt environ 1mois puis diminuer progressivement + contrôle ETT toutes les semaines, (CI : anticoagulants)

• péricardite tuberculeuse : antituberculeux pdt 1an + CTC 

• péricardite purulente : ATB + drainage chirurgical

• péricardite néoplasique : prise en charge de la néoplasie