Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
M P.L.M, 60 ans, tabagique et hypertendu, consulte pour une claudication intermittente douloureuse des
membres inférieurs, survenant après un périmètre de marche de 50 m. Ces douleurs ne surviennent jamais
au repos. Elles touchent les deux mollets et la fesse droite. II n'existe pas de pouls artériels au membre
i nférieur droit. L'auscultation artérielle retrouve un souffle en fosse lombaire droite et au niveau inguinal
droit. II existe un pouls au niveau inguinal gauche, mais pas de pouls poplité. L'examen des artères carotides
est normal.
=> Les Questions :
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quels examens complémentaires d'imagerie allez-vous prescrire ?
3. L'examen clinique retrouve une masse abdominale expansive. La main peut s'insinuer entre le sommet de celle-ci et l'auvent costal.
Quel diagnostic suspectez-vous ?
4. Vous envisagez un traitement chirurgical de ces lésions. Interprétez l'aortographie et les artériographies des membres inférieurs.
5. Le patient se plaint également d'angor pour des efforts modestes. Vous réalisez une coronarographie. I nterprétez-la. (La coronaire droite est normale).
6. Quels principes de traitement préconisez-vous ?
7. Au décours de votre intervention chirurgicale, surviennent des douleurs abdominales diffuses avec diarrhée sanglante. Quel est votre diagnostic ? Comment aurait-on pu l'éviter ?
=> La Correction :
1. Quel est votre diagnostic ? (10)
• Artériopathie oblitérante chronique des membres inférieurs.................................................................2
• D'origine athéromateuse....................................................................................................................2
• Lésions de l'artère rénale droite..........................................................................................................2
• Lésions de l'artère iliaque (ou de la fémorale commune) droite..............................................................2
• Lésions de l'artère fémorale superficielle gauche.................................................................................2
• Stade Ilb ou II fort de Leriche et Fontaine ..........................................................................................NC
2 Quels examens complémentaires d'imagerie allez-vous prescrire ? (15)
• Radiographie thoracique de face et de profil........................................................................................1
• Abdomen sans préparation (calcifications artérielles, voire anévrismales aortiques) face et profil .............1
• Echographie-doppler des troncs supra-aortiques................................................................................2
• Echographie-doppler de l'aorte abdominale ........................................................................................1
• Echographie-doppler des artères rénales ...........................................................................................1
• Echographie-doppler des artères des membres inférieurs ...................................................................2
• Echocardiographie-doppler ...............................................................................................................2
• En deuxième intention
• Scanner abdominal si anévrisme aortique............................................................................................1
• Artériographie des artères rénales ......................................................................................................1
• Artériographie des membres inférieurs ...............................................................................................1
• Artériographie des artères à destinée cérébrale ................................................................................NC
• Scintigraphie myocardique au thallium après injection de persantine ou après ECG d'effort .................NC
* Coronarographie (souvent indispensable en pré-opératoire)................................................................2
3. L'examen clinique retrouve une masse abdominale expansive. La main peut s'insinuer entre le
sommet de celle-ci et l'auvent costal. Quel diagnostic suspectez-vous ? (10)
• anévrisme de l'aorte abdominale.........................................................................................................5
• Sous-rénale ......................................................................................................................................3
• Car signe de De Bakey présent ..........................................................................................................2
4. Vous envisagez un traitement chirurgical de ces lésions. Interprétez l'aortographie et les
artériographies des membres inférieurs. (15)
• Dolichoméga-aorte ............................................................................................................................1
• anévrisme aortique ............................................................................................................................2
• En position sous-rénale .....................................................................................................................2
• Sténose de l'artère rénale droite.........................................................................................................2
• Serrée ..............................................................................................................................................1
• Sténose de l'origine de l'artère iliaque droite .......................................................................................2
• Serrée ..............................................................................................................................................1
• Sténose de l'artère fémorale superficielle droite ..................................................................................2
• Sténose de l'artère fémorale superficielle gauche................................................................................2
####SIKI####
5. Le patient se plaint également d'angor pour des efforts modestes. Vous réalisez une
coronarographie. Interprétez-la. (La coronaire droite est normale). (10)
• Coronarographie en incidence oblique antérieure droite
• Sténose isolée (ou monolésion).........................................................................................................4
• Serrée ..............................................................................................................................................2
• De l'artère inter-ventriculaire antérieure..............................................................„„.„.......„„„,......„„„2
• Sur son segment proximal . . . ............................................................................................................NC
• Avec un bon lit d'aval (permettant une revascularisation) ...........................................................„.........1
• Absence de circulation collatérale.......................................................................................................1
6. Quels principes de traitement préconisez-vous ? (30)
• Règles hygièno-diététiques
• Arrêt total et définitif du tabac (0 si oubli)........................................,....................„.„.........„„„.......„.„,2
• Régime hyposodé.............................................................................................................................1
• Traitement médical : contrôle de l'angor et de l'HTA . . . . ..........................................................„„„.........2
• Traitement des crises d'angor : Natispray®fort : bouffées sublinguales (0 si oubli) .................................. 2
• Anti-aggrégants plaquettaires (en absence de contre-indications) à vie................................................. 1
• Discuter des f3-bloquants : Aténolol (car cardiosélectif) (en absence de contre-indications), Ténormine® ............1
• Traitement de l'insuffisance coronaire
• Angioplastie par ballonet....................................................................................................................6
*Traitement des autres lésions
• Mise-à-plat greffe (prothèse en Dacron) de l'anévrisme aortique ...........................................................2
• Angioplastie ou pontages de l'artère rénale droite . ..............................................................._...„.........4
• Angioplastie ou pontages des artères des membres inférieurs .............................................................6
• Surveillance (0 si oubli) ......................................................................................................................3
7. Au décours de votre intervention chirurgicale, surviennent des douleurs abdominales diffuses
avec diarrhée sanglante. Quel est votre diagnostic? Comment aurait-on pu l'éviter ? (10)
• Colite ischémique (au maximum, infarctus mésentérique aigu)..............................................................5
• Iatrogène (post-opératoire) par atteinte de l'artère mésentérique inférieure ...........................................3
• Prévention : larges indications de réimplantation de cette artère lors des cures chirurgicales
des anévrismes aortiques ..................................................................................................................2
