✔ Dossier n°43 Corrigé de Cardiologie sur une thrombose veineuse surale

Dossier n°43 Corrigé de Cardiologie sur une thrombose veineuse surale

بِسْــــــــــــــــمِ اﷲِ الرَّحْمَنِ الرَّحِيم

Description :

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 Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

Dossier n°43 Corrigé de Cardiologie sur une thrombose veineuse surale

=> Le Dossier :

Une jeune femme de 20 ans est hospitalisée en urgence pour un syndrome abdominal douloureux qui sera rattaché à une appendicite aiguë.

Elle n'a aucun antécédent médical ou chirurgical et elle ne prend aucun médicament. La patiente est opérée, les suites opératoires immédiates sont normales. Au 5e jour survient un mouvement thermique à 38,2°C, associé à une douleur du mollet droit, qui est tendu et chaud; il existe un cedème prétibial ; les pouls périphériques sont normaux. L'examen cardio-pulmonaire, le toucher pelvien, les autres appareils sont normaux. La pression artérielle est à 110/60 mmHg. La fréquence cardiaque est à 82/mn. Poids : 46 kg.Taille: 160 cm.

La phlébographie en urgence confirme le diagnostic de thrombose veineuse surale ; le trajet ilio-fémoral est normal. Vous traitez cette phlébite par héparine.


=> Les Questions :

1. Indiquez le bilan d'hémostase nécessaire en préalable au traitement.

2. Le traitement par l'héparine débute à 16 heures. Indiquez très précisément les modalités de prescription du traitement.

3. Quels sont les éléments immédiats et ultérieurs de surveillance de la malade, et les critères d'activité du traitement ? Justifiez vos réponses.

4. Quelques jours plus tard, cette femme ressent une douleur intense para-ombilicale droite et une ecchymose se développe à ce niveau. Interprétez ce tableau et indiquez les examens que vous demandez pour affirmer le diagnostic. Quels résultats attendez-vous de ces examens ?

5. Quelle est votre attitude thérapeutique dans l'immédiat et les jours suivants ?

6. Quinze jours après, la situation clinique étant normale dans les différents domaines, vous passez à un traitement anticoagulant oral. Indiquez très précisément les modalités du relais et de sa surveillance.


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=> La Correction :

1. Indiquez le bilan d'hémostase nécessaire en préalable au traitement. (15)


Le bilan d'hémostase est prélevé en urgence, mais on n'attend pas les résultats pour démarrer le

traitement ...........................................................................................................................................5

• Détecte les anomalies prédisposant aux thromboses

- taux de prothrombine (TP, INR) et temps de céphaline activée (TCA) : anticoagulant circulant de type

antiprothrombinase ou déficit en facteurs contact allongent le TCA ......................................................5

- fibrinogène plasmatique: dysfibrinogènémie...................................................................................NC

- prélèvements sanguins pour dosages ultérieurs de l'antithrombine III (dont le taux est diminué par

l'héparinothérapie) mais aussi des protéines C et S, et pour recherche de résistance à la protéine C

activée...........................................................................................................................................NC

• Recherche une anomalie sévère de l'hémostase contre indiquant l'héparinothérapie par exemple dosage

des plaquettes: risque hémorragique si thrombopénie inférieures à 50 000 plaquettes par mm3...........5

• Sert de bilan de référence pour suivre l'efficacité et la tolérance du traitement anticoagulant

Plaquettes +++ (thrombopénie à l'héparine) et TCA (ajustement de la posologie de l'héparine).


2. Le traitement par l'héparine débute à 16 heures. Indiquez très précisément les modalités de prescription du traitement. (20)


• Le repos strict au lit est indispensable avec surélévation des membres inférieurs et éventuellement

arceau au dessus des jambes...............................................................................................................3

• Pose d'une voie veineuse périphérique et perfusion de glucosé isotonique à 5 % 500 ml par 24 h pour

garder la veine.....................................................................................................................................2

• Héparinate de sodium, soluté injectable à 5000 unités internationales (UI) par ml (héparine Choay® par

exemple) ............................................................................................................................................3

- Bolus intraveineux de 50 à 100 UI par kg soit 2500 UI i ntraveineux direct à 16h afin d'assurer une

anticoagulation efficace précocement...................................................................................................3

- Puis administration intraveineuse continue au moyen d'une seringue électrique auto pousseuse (la

seringue étant préparée pour 8 heures au maximum).............................................................................3

• La posologie initiale est de 500 UI/kg/j soit 23000 Ui/j chez cette patiente, soit environ 1000 unités par

heure (seringue préparée pour 8 heures = 8000 unités d'héparinate de Na à diluer dans du glucosé

i sotonique à 5 % à perfuser de 16h à Oh)...............................................................................................3

• Cette posologie sera adaptée au TCA prélevé 4h après le début de la perfusion (20h). Les modifications

de posologie se faisant par paliers de 100 unités/h par exemple en plus ou en moins, en cherchant à avoir

un TCA entre 1,5 et 2,5 fois le témoin ...................................................................................................3

NB : Le terme héparine de l'énoncé sous entend héparine non fractionnée.

NB : La voie intraveineuse continue est supérieure aux autres modes d'administration.

Commentaire : (autre réponse acceptée)

A l'époque où le dossier a été posé à l'internat, les HBPM venaient d'avoir l'AMM dans le traitement des

thromboses veineuses profondes. Actuellement, ce traitement est préféré en Ire intention dans cette

indication, permettant leur prise en charge en ambulatoire (du moins pour les thromboses distales). La

posologie doit être ajustée au poids corporel selon les recommandations du fabricant ; ex : Lovenox®

1 mg/kg x 2/jour (injections à heure fixe, espacées de 12 heures). L'Innohep® a récemment obtenu l'AMM

en 1 injection de 175 UI/kg/jour dans le traitement des thromboses veineuses profondes.


3. Quels sont les éléments de surveillance du traitement de la malade, et les critères d'activité du traitement? Justifiez vos réponses. (15)


Doivent être surveillés

• a) efficacité du traitement qui vise à prévenir

- La survenue d'une embolie pulmonaire

- fréquence respiratoire.......................................................................................................................1

- pouls ...............................................................................................................................................1

- tension artérielle toutes les 8 heures..................................................................................................1

• Appeler le médecin de garde en cas de symptôme anormal en particulier thoracique (dyspnée,

hémoptysie, douleur thoracique) ou lipothymie.....................................................................................4

- une extension iliofémorale de la thrombose veineuse surale apparition d'une douleur et d'un cedème de

la cuisse..............................................................................................................................................1

- au contraire les signes inflammatoires locaux (douleur, cedème du mollet) appréciés quotidiennement et

généraux (température matin et soir) doivent régresser..........................................................................1

I n vitro, les critères d'activité sont

- un temps de céphaline activé, effectué 4h après tout changement de posologie (TCA à 20h) et au moins

quotidiennement à n'importe quel moment à distance d'un changement de posologie, dans la zone

thérapeutique (TCA du patient = 2 à 3 fois le TCA du témoin) .................................................................1

- une héparinémie dans la zone thérapeutique (0,2 à 0,5 unités par ml) surtout utilisée en cas de difficulté

d'interprétation du TCA (anticoagulant circulant) ou d'obtention d'une hypocoagulabilité efficace malgré

une posologie paraissant adaptée ........................................................................................................1

• b) La tolérance du traitement

- complications hémorragigues : saignements extériorisés ou non (taux d'hémoglobine et hématocrite) ...1

- thrombopénie précoce (avant J5) modérée bénigne, tardive (entre J5 et J15) sévère avec complications

thrombotiques artérielles ou veineuses et parfois CIVD, imposant l'arrêt de l'héparinothérapie .................1

- numération formule sanguine et plaquettes seront donc effectués 2 fois par semaine ...... ..................... 1


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4. Quelques jours plus tard, cette femme ressent une douleur intense para-ombilicale droite et une ecchymose se développe à ce niveau. Interprétez ce tableau et indiquez les examens que vous demandez pour affirmer le diagnostic. Quels résultats attendez-vous de ces examens ? (15)

• Hématome de la paroi abdominale (probablement du muscle grand droit) accident hémorragique de
l' héparinothérapie : . .............................................................................................................................2
En urgence il faut
- rechercher un surdosage en héparine (mesure du TCA : supérieur à 3 fois le témoin ou héparinémie
supérieure à 0,5 unité par ml) ...............................................................................................................2
- en sachant que la complication hémorragique peut survenir en dépit d'un traitement anti coagulant
adapté (TCA et héparinémie dans la zone thérapeutique)....................................................................NC
- prélever NFS pour apprécier le degré de la déglobulisation (taux d'hémoglobine et hématocrite) ...........2
-TP (désordre de l'hémostase ayant pu favoriser le saignement).........................................................NC
- demander une échographie abdominale ............................................................................................2
- avec étude soigneuse de la paroi afin de visualiser la collection hématique intrapariétale .......................2
- et d'en préciser la taille exacte (on vérifiera l'absence d'hémorragie intra ou rétropéritonéale associée) ...1
- un abdomen sans préparation couché de face....................................................................................2
- peut montrer un iléus réflexe .............................................................................................................2

5. Quelle est votre attitude thérapeutique dans l'immédiat et les jours suivants ? (15)

• Arrêt immédiat de l'héparinothérapie...................................................................................................3
- repos strict au lit .............................................................................................................................NC
- patiente laissée à jeun dans l'immédiat.............................................................................................NC
- voie veineuse périphérique glucosé isotonique...............................................................................NC
-1,5 litre par 24 h avec 4 g NaCI par I et 2 g KCI par litre........................................................................NC
- antalgique (pas de salicylés, pas d'anti-inflammatoires non stéroïdiens) Prodafalgan® (paracétamol), 2
flacons de 1 g dans 125 ml de glucosé à 5 % en 30 mm. Vessie de glace sur l'hématome .......................... 1
• La neutralisation de l'héparine est justifiée en cas d'accident hémorragique sérieux (chute tensionnelle,
baisse du taux d'hémoglobine, collection sanguine importante à l'écho).
• Ou en cas d'accident hémorragique mineur mais avec un TCA très allongé (TCA supérieur à 3 fois le
témoin) faisant craindre une aggravation ultérieure de l'hémorragie.
• On utilise alors le sulfate de protamine par voie intraveineuse lente 1 ml = 10 mg de sulfate de protamine,
1 mg de sulfate de protamine neutralise 100 unités d'héparine...............................................................3
• La posologie est à calculer en fonction de la quantité d'héparine circulante (action hypocoagulante de la
protamine en excès) sans dépasser 50 mg.
• Ici 10 à 20 mg devraient suffire (TCA de contrôle 15 mm après injection, si le TCA demeure supérieur à 3
fois le témoin, nouvelle injection de 10 mg).
• Si l'accident hémorragique est peu sévère reprise de l'héparinothérapie IV le jour même .......................1
• Posologie à adapter soigneusement maintenir le TCA à 1,5 ou 2 fois le témoin (TCA initialement
biquotidien) ........................................................................................................................................1
• En surveillant l'évolution (pouls, tension artérielle toutes les 4 heures puis toutes les 8 heures, palpation
abdominale et marquage cutané, NFS plaquette 2 fois par jour, écho de la paroi abdominale) ...................2
• Laxatifs (surveiller le transit intestinal), antalgiques non salicylés, myorelaxants sont utiles.
• Si l'accident hémorragique est sérieux arrêt de l'héparinothérapie . .......................................................2
• Surveillance simple de l'évolution de la thrombose veineuse profonde (échodoppler veineux voire
phlébo cavographie)............................................................................................................................1
• Avec en cas d'extension proximale de la thrombose, envisager l'interruption partielle de la veine cave
inférieure ............................................................................................................................................1

6. Quinze jours après, la situation clinique étant normale dans les différents domaines, vous passez à un traitement anticoagulant oral. Indiquez très précisément les modalités du relais et de sa surveillance. (20)

• Choix de l'antivitamine K Sintrom® (acénocoumarol) cp à 4 mg 1 ou 2 prises ou Préviscan® (fluindione) cp
à 20 mg 1 prise/j ..................................................................................................................................2
• Pas de dose de charge : dose initiale proche de la dose d'entretien par exemple (46 kg) Previscan® 3/4
cp/j en une prise le soir ........................................................................................................................2
• Adaptation de la posologie
• INR et TCA (héparinémie) seront effectués avant la 1 re prise d'antivitamine K (Jo) ...............................NC
• Puis tous les deux jours jusqu'à ce que l'I NR soit stable dans la zone d'efficacité thérapeutique (entre 2 et
3) à 2 prélèvements successifs (en l'absence de modification de la posologie, la stabilité est atteinte vers le
4ejour = durée habituelle du relai héparine antivitamine K) .....................................................................2
• L'allongement progressif du TCA (hypocoaguabilité résultant de l'action de l'héparine et des AVK)
conduira à diminuer la dose d'héparine pour maintenir le TCA entre 1,5 et 3 fois le témoin .....................NC
• L'héparine sera interrompue quand l'INR sera dans la zone thérapeutique choisie (entre 2 et 3) .............2
• La posologie de l'antivitamine K est adaptée à l'INR effectué toutes les 48h (en règle le matin) J2 J4 J6

L'antivitamine K est poursuivi alors pendant 3 mois. L'INR est effectué toutes les 3 semaines et la
posologie est adaptée pour le maintenir dans la zone thérapeutique (entre 2 et 3 après une thrombose
veineuse profonde).
Une NFS plaquettes toutes les 3 semaines est aussi souhaitable.
NB : Sensibilité différente des thromboplastines utilisées et donc variabilité des résultats d'un laboratoire à
l'autre ont conduit à proposer une expression normalisée du TP : l'international normalized ratio (INR). La
zone thérapeutique est comprise entre 2 et 3 pour le traitement et la prévention des accidents thrombo
emboliques veineux.
- Sous antivitamine K le TCA est allongé compris entre 1,5 et 2 fois le témoin.


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