Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
Une jeune femme de 20 ans est hospitalisée en urgence pour un syndrome abdominal douloureux qui sera rattaché à une appendicite aiguë.
Elle n'a aucun antécédent médical ou chirurgical et elle ne prend aucun médicament. La patiente est opérée, les suites opératoires immédiates sont normales. Au 5e jour survient un mouvement thermique à 38,2°C, associé à une douleur du mollet droit, qui est tendu et chaud; il existe un cedème prétibial ; les pouls périphériques sont normaux. L'examen cardio-pulmonaire, le toucher pelvien, les autres appareils sont normaux. La pression artérielle est à 110/60 mmHg. La fréquence cardiaque est à 82/mn. Poids : 46 kg.Taille: 160 cm.
La phlébographie en urgence confirme le diagnostic de thrombose veineuse surale ; le trajet ilio-fémoral est normal. Vous traitez cette phlébite par héparine.
=> Les Questions :
1. Indiquez le bilan d'hémostase nécessaire en préalable au traitement.
2. Le traitement par l'héparine débute à 16 heures. Indiquez très précisément les modalités de prescription du traitement.
3. Quels sont les éléments immédiats et ultérieurs de surveillance de la malade, et les critères d'activité du traitement ? Justifiez vos réponses.
4. Quelques jours plus tard, cette femme ressent une douleur intense para-ombilicale droite et une ecchymose se développe à ce niveau. Interprétez ce tableau et indiquez les examens que vous demandez pour affirmer le diagnostic. Quels résultats attendez-vous de ces examens ?
5. Quelle est votre attitude thérapeutique dans l'immédiat et les jours suivants ?
6. Quinze jours après, la situation clinique étant normale dans les différents domaines, vous passez à un traitement anticoagulant oral. Indiquez très précisément les modalités du relais et de sa surveillance.
=> La Correction :
1. Indiquez le bilan d'hémostase nécessaire en préalable au traitement. (15)
Le bilan d'hémostase est prélevé en urgence, mais on n'attend pas les résultats pour démarrer le
traitement ...........................................................................................................................................5
• Détecte les anomalies prédisposant aux thromboses
- taux de prothrombine (TP, INR) et temps de céphaline activée (TCA) : anticoagulant circulant de type
antiprothrombinase ou déficit en facteurs contact allongent le TCA ......................................................5
- fibrinogène plasmatique: dysfibrinogènémie...................................................................................NC
- prélèvements sanguins pour dosages ultérieurs de l'antithrombine III (dont le taux est diminué par
l'héparinothérapie) mais aussi des protéines C et S, et pour recherche de résistance à la protéine C
activée...........................................................................................................................................NC
• Recherche une anomalie sévère de l'hémostase contre indiquant l'héparinothérapie par exemple dosage
des plaquettes: risque hémorragique si thrombopénie inférieures à 50 000 plaquettes par mm3...........5
• Sert de bilan de référence pour suivre l'efficacité et la tolérance du traitement anticoagulant
Plaquettes +++ (thrombopénie à l'héparine) et TCA (ajustement de la posologie de l'héparine).
2. Le traitement par l'héparine débute à 16 heures. Indiquez très précisément les modalités de prescription du traitement. (20)
• Le repos strict au lit est indispensable avec surélévation des membres inférieurs et éventuellement
arceau au dessus des jambes...............................................................................................................3
• Pose d'une voie veineuse périphérique et perfusion de glucosé isotonique à 5 % 500 ml par 24 h pour
garder la veine.....................................................................................................................................2
• Héparinate de sodium, soluté injectable à 5000 unités internationales (UI) par ml (héparine Choay® par
exemple) ............................................................................................................................................3
- Bolus intraveineux de 50 à 100 UI par kg soit 2500 UI i ntraveineux direct à 16h afin d'assurer une
anticoagulation efficace précocement...................................................................................................3
- Puis administration intraveineuse continue au moyen d'une seringue électrique auto pousseuse (la
seringue étant préparée pour 8 heures au maximum).............................................................................3
• La posologie initiale est de 500 UI/kg/j soit 23000 Ui/j chez cette patiente, soit environ 1000 unités par
heure (seringue préparée pour 8 heures = 8000 unités d'héparinate de Na à diluer dans du glucosé
i sotonique à 5 % à perfuser de 16h à Oh)...............................................................................................3
• Cette posologie sera adaptée au TCA prélevé 4h après le début de la perfusion (20h). Les modifications
de posologie se faisant par paliers de 100 unités/h par exemple en plus ou en moins, en cherchant à avoir
un TCA entre 1,5 et 2,5 fois le témoin ...................................................................................................3
NB : Le terme héparine de l'énoncé sous entend héparine non fractionnée.
NB : La voie intraveineuse continue est supérieure aux autres modes d'administration.
Commentaire : (autre réponse acceptée)
A l'époque où le dossier a été posé à l'internat, les HBPM venaient d'avoir l'AMM dans le traitement des
thromboses veineuses profondes. Actuellement, ce traitement est préféré en Ire intention dans cette
indication, permettant leur prise en charge en ambulatoire (du moins pour les thromboses distales). La
posologie doit être ajustée au poids corporel selon les recommandations du fabricant ; ex : Lovenox®
1 mg/kg x 2/jour (injections à heure fixe, espacées de 12 heures). L'Innohep® a récemment obtenu l'AMM
en 1 injection de 175 UI/kg/jour dans le traitement des thromboses veineuses profondes.
3. Quels sont les éléments de surveillance du traitement de la malade, et les critères d'activité du traitement? Justifiez vos réponses. (15)
Doivent être surveillés
• a) efficacité du traitement qui vise à prévenir
- La survenue d'une embolie pulmonaire
- fréquence respiratoire.......................................................................................................................1
- pouls ...............................................................................................................................................1
- tension artérielle toutes les 8 heures..................................................................................................1
• Appeler le médecin de garde en cas de symptôme anormal en particulier thoracique (dyspnée,
hémoptysie, douleur thoracique) ou lipothymie.....................................................................................4
- une extension iliofémorale de la thrombose veineuse surale apparition d'une douleur et d'un cedème de
la cuisse..............................................................................................................................................1
- au contraire les signes inflammatoires locaux (douleur, cedème du mollet) appréciés quotidiennement et
généraux (température matin et soir) doivent régresser..........................................................................1
I n vitro, les critères d'activité sont
- un temps de céphaline activé, effectué 4h après tout changement de posologie (TCA à 20h) et au moins
quotidiennement à n'importe quel moment à distance d'un changement de posologie, dans la zone
thérapeutique (TCA du patient = 2 à 3 fois le TCA du témoin) .................................................................1
- une héparinémie dans la zone thérapeutique (0,2 à 0,5 unités par ml) surtout utilisée en cas de difficulté
d'interprétation du TCA (anticoagulant circulant) ou d'obtention d'une hypocoagulabilité efficace malgré
une posologie paraissant adaptée ........................................................................................................1
• b) La tolérance du traitement
- complications hémorragigues : saignements extériorisés ou non (taux d'hémoglobine et hématocrite) ...1
- thrombopénie précoce (avant J5) modérée bénigne, tardive (entre J5 et J15) sévère avec complications
thrombotiques artérielles ou veineuses et parfois CIVD, imposant l'arrêt de l'héparinothérapie .................1
- numération formule sanguine et plaquettes seront donc effectués 2 fois par semaine ...... ..................... 1
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