Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
Madame D., 51 ans, a pour principaux antécédents pathologiques des phlébites récidivantes du membre i nférieur gauche (au moins 4 épisodes depuis sa dernière grossesse, il y a 14 ans), on en rapproche un discret cedème quasi permanent depuis 1 an, accentué à la station debout prolongée. Un fibrome utérin volumineux connu depuis 10 ans, responsable depuis 1 an de fréquentes métrorragies, avec pour conséquence une anémie ferriprive (hémoglobine 10,8 g/dl). Une hystérectomie totale est donc réalisée sans problème technique particulier. Un traitement préventif par la calciparine à raison de 0,2 ml par voie sous-cutanée toutes les 8 heures est institué à la 24e heure postopératoire et poursuivi pendant une semaine. Le lever est autorisé le 2e jour. Les suites opératoires sont simples en dehors de troubles du transit et d'une fébricule persistante à 38°C. Madame D. quitte la clinique le 10e jour. 48 heures plus tard, elle se plaint en descendant un escalier d'un premier malaise brutal avec dyspnée, sueurs et « palpitations ».
Plusieurs épisodes identiques se reproduisent les 3 jours suivants, en même temps que la dyspnée devient permanente. Madame D. est hospitalisée (J15 postopératoire). A l'admission, la patiente est polypnéique et discrètement cyanosée. La tension artérielle 140/85 mmHg, FC = 130/mn. Éclat de B2 au foyer pulmonaire et bruit de galop droit, l'examen des membres inférieurs est normal si ce n'est le discret cedème du membre i nférieur gauche déjà connu et qui ne s'est pas accru sans signes inflammatoires locaux.
L'examen gynécologique est normal. La radio du thorax montre une nette dilatation de l'oreillette droite et de l'artère pulmonaire, une ascension de la coupole diaphragmatique droite et une hyperclarté de tout le champ pulmonaire gauche. Un E.C.G. est enregistré. Le bilan biologique est normal, hormis la gazométrie artérielle
- Pa02 : 62 mmHg - Pa02 : 27 mmHg - SA02 : 85
Une étude hémodynamique et angiographique est immédiatement entreprise: le cathétérisme droit mesure une PAP à 60/15/33 mmHg, une PCP à 8 mmHg, index cardiaque 2,5 1/mn/m2. L'angiographie pulmonaire numérisée, après injection dans l'oreillette droite, montre un volumineux thrombus arrondi occluant presque totalement l'origine de l'artère pulmonaire gauche et plusieurs embols distaux de petite taille à droite. Le coefficient d'obstruction est estimé à 65 %. La phlébographie des membres inférieurs est strictement normale à droite, mais montre à gauche une occlusion complète de la veine iliaque primitive probablement ancienne car il existe une importante circulation collatérale par de volumineuses anastomoses prépubiennes et des veines lombaires. La cavographie ne montre pas d'image de thrombose de la veine cave inférieure.
=> Les Questions :
1. Que relevez-vous comme anomalie(s) sur l'ECG ?
2. Quels arguments cliniques et paracliniques plaident pour une embolie pulmonaire grave ?
3. Quels arguments imposaient une héparino-prévention à l'occasion de l'intervention chirurgicale ?
4. Commenter le protocole d'héparino-prévention utilisé chez cette patiente.
5. Quel traitement proposez-vous vis-à-vis des embolies constituées chez cette patiente ?
6. Justifiez votre choix à partir des données fournies par l'observation.
7. Quelle décision envisagez-vous pour prévenir d'éventuelles récidives à court terme ?
8. Si l'évolution est favorable, quel traitement proposez-vous à moyen terme et sur quels examens en surveillez-vous l'efficacité ?
=> La Correction :
1. Que relevez-vous comme anomalie(s) sur l' ECG ? (10)
• Tachycardie sinusale à 130 par minute ................................................................................................2
• Aspect S1 Q3 (onde S en D1 associée à une onde Q en D3) ................................................................3
• Amplitude de P en D2 environ égale à 2,5 mm évoquant une hypertrophie auriculaire droite dans ce
contexte .............................................................................................................................................3
Ces anomalies font partie du syndrome électrique du coeur pulmonaire aigu ............................................ 2
Commentaires
Les anomalies électriques qui font partie du syndrome de CPA sont liées à une brusque surcharge
systolique du ventricule droit. Elles surviennent précocement. Parfois groupées, parfois isolées, elles sont
représentées par
- Un aspect S1 Q3
- Une déviation axiale droite
- Un bloc incomplet (plus rarement complet) droit
- Un inversion de l'onde T en V1, V2, V3 et parfois D3 pointue et symétrique
- Un déplacement vers la gauche de la zone de transition
2. Quels arguments cliniques et paracliniques plaident pour une embolie pulmonaire grave? (20)
• 1) Les signes témoignant d'une hypertension artérielle pulmonaire: ....................................................2
- éclat de B2 au foyer pulmonaire .........................................................................................................1
- dilatation de l'artère pulmonaire sur la radiographie thoracique .............................................................1
- élévation importante de la pression artérielle pulmonaire mesurée par cathétérisme cardiaque droit avec
PAP moyenne supérieure à 25-30 mmHg .............................................................................................1
• 2) Les signes témoignant d'une dysfonction ventriculaire droite : .........................................................2
- bruit de galop droit ............................................................................................................................1
- dilatation de l'oreillette droite .............................................................................................................1
- signes électriques de coeur pulmonaire aigu .......................................................................................1
• 3) Les signes témoignant d'une défaillance circulatoire débutante: ......................................................2
- tachycardie supérieure à 120/mn .......................................................................................................1
- bas débit cardiaque (index cardiaque à 2,5 I/mn/m2)............................................................................1
- malaise brutal (dyspnée, sueurs, palpitations) .....................................................................................1
• 4) L'importance des troubles de l'hématose: .......................................................................................2
- hypoxémie avec désaturation et cyanose ...........................................................................................1
- effet shunt majeur Pa02 + PaC02 = 90 mmHg ( Nle 120 - 130 mmHg) ..................................................1
• 5) Argument angiographique : obstruction à 65 % (EP grave si obstruction supérieure à 40 %, sur l'index
de Miller, mais cet index est validé sur l'artériographie pulmonaire). .........................................................5
NB : Ces éléments font suspecter une embolie pulmonaire massive avec obstruction vasculaire
supérieure à 50 %. Ce que confirme l'angiographie pulmonaire.
Enfin, sont des éléments de gravité potentielle, la notion d'une histoire en plusieurs temps, l'existence
probable d'une thrombose veineuse profonde proximale (pelvienne non visualisée par la
phlébocavographie ou iliaque), le terrain : chirurgie récente donc risque hémorragique accru...
3. Quels arguments imposaient une héparino-prévention à l'occasion de l'intervention chirurgicale? (10)
Une anticoagulation prophylactique
- chirurgie pelvienne ...........................................................................................................................3
- antécédents personnels thrombo-emboliques ...................................................................................3
(phlébites récidivantes du membre inférieur gauche)
Dossiers de cardiologie
- âge supérieur à 40 ans ......................................................................................................................2
- notion d'anémie hypochrome hyposidérémique favorisant une certaine hypercoagulabilité................... 2
4. Commenter le protocole d'héparino-prévention utilisé chez cette patiente. (10)
• Chez cette patiente à haut risque thrombo-embolique veineux qui subit une chirurgie gynécologique, on
peut prescrire
- une héparine non fractionnée (ex : CALCIPARINEO 0,20 ml = 5 000 UI) : 1 injection sous-cutanée de
5 000 UI, 2 heures avant l'intervention, puis 3 injections sous-cutanées, quotidiennes, de 5 000 UI
espacées de 8 heures pendant une semaine et jusqu'à déambulation active. On pourrait discuter la
prescription d'HNF à dose ajustée (TCA 1,2 à 1,3 fois le témoin).....................................................„„....8
- ou une héparine de bas poids moléculaire à dose élevée, là encore, en débutant le traitement avant
l'i ntervention (et non à la 24e heure postopératoire) . .................................................„„„„,.„.„„„,....„..8
• L'héparinothérapie doit être associée aux méthodes physiques (lever précoce, surélévation des
membres inférieurs, contention veineuse). . ........................................................„....„......„„„,.....„„,...2
• Enfin, il n'est pas mentionné de surveillance de la NFS plaquettes. ....................................................NC
5. Quel traitement proposez-vous vis-à-vis des embolies constituées chez cette patiente? (15)
• Administration d'un traitement thrombolytique.........................................................................„„„„....7
• II n'y a pas de consensus actuel sur le thrombolytique à utiliser (urokinase, streptokinase, PA) sur la
méthode (bolus ou perfusion continue).
- Exemples de prescription
- UROKINASE 15 000 UI/Kg en une unique courte perfusion intraveineuse périphérique de 10 mn
une héparinothérapie efficace sera prescrite simultanément
héparine standard 500 UI/Kg/j, posologie adaptée au bilan d'hémostase (TP, TCA, fibrinogène), prélevé 4
à 6 heures plus tard puis toutes les 4 à 6 heures.
- actilyse 0,6 mg/kg IVSE en 15 min (hors AMM) ou 100 mg IVSE sur 2 heures (AMM).
• Par ailleurs, sont indispensables les mesures suivantes
- transfert de la patiente en service de réanimation ..........................................................„.........„„.......2
- repos strict au lit ................................................................................................................................2
- voie veineuse périphérique glucosé isotonique à 5 %, 500 ml/j pour garder la veine ........................... NC
- sonde nasale pour oxygénothérapie 6 I/mn ........................................................................................2
- surveillance clinique, cardioscope et saturomètre . .....................................................................„„„...2
6. Justifiez votre choix à partir des données fournies par l'observation. (15)
• Le traitement thrombolytique est ici justifié. Les 3 conditions autorisant son administration sont ici remplies.
- EP massive (obstruction supérieure à 50 %) avec signes de gravité (notamment dysfonction ventriculaire
droite, HTAP importante avec « PAP moyenne » supérieure à 30 mmHg). . . ............................................5
II est urgent de diminuer rapidement l'obstruction vasculaire pulmonaire, ce que ne peut faire l'héparine.
- EP récente datant de moins de 7 jours (chirurgie J0, lers symptômes fonctionnels à J12, patiente
hospitalisée à J15)...............................................................................................................................5
- Absence de contre-indication absolue au traitement thrombolytique, en particulier, l'intervention
chirurgicale date ici de 15 jours ne contre-indiquant pas un tel traitement. ...............................................5
Commentaires
Contre-indications absolues au traitement thrombolytique
- AVC ou intervention neurochirurgicale inférieure à 3 mois, traumatisme crânien inférieur à 2 mois, HTA
sévère non contrôlée (> 20/10)
- Intervention chirurgicale récente ou traumatisme grave inférieure à 10 jours (15 jours si chirurgie
thoracique ou chirurgie abdominale lourde)
Dossiers de cardiologie
- Examens invasifs dans les 10 jours précédents
. ponction jugulaire, sous-clavière,
. ponction lombaire ou pleurale,
. biopsie rénale ou hépatique
- Post-partum précoce (< 10 j)
- Manifestations hémorragiques en cours ou récentes (ulcère digestif évolutif)
En cas de contre-indication absolue, embolectomie sous CEC mais mortalité élevée (20 %).
7. Quelle décision envisagez-vous pour prévenir d'éventuelles récidives à court terme? (10)
• 2 méthodes permettent de prévenir les récidives emboliques à court terme
- Le traitement anticoagulant par l'héparine : .........................................................................................3
. héparine IV à la seringue électrique 500 UI/Kg/j................................................................................1
. posologie adaptée pour maintenir le TCA entre 1,5 et 2,5 fois le témoin ............................................1
- Interruption partielle de la veine cave inférieure (IPVCI) par un dispositif endoveineux (filtre cave) ..........5
I ci, le filtre cave est très discutable.
Le repos au lit est aussi indispensable................................................................................................NC
Commentaires
L'IPVCI est suggérée par la formulation de la question. En fait, une IPVCI est ici très discutable.
Pour mémoire, indications indiscutées de l'IPVCI
- TVP proximale aiguë et contre-indication (définitive ou temporaire) au traitement anticoagulant
- embolie pulmonaire ou récidive d'embolie pulmonaire documentée en dépit d'un traitement
anticoagulant bien conduit d'une TVP
- Extension documentée du thrombus veineux pendant un traitement anticoagulant bien adapté
- Si thrombose d'une veine profonde drainée par la VCI
après embolectomie chirurgicale
en cas de coeur pulmonaire chronique post-embolique
8. Si l'évolution est favorable, quel traitement proposez-vous à moyen terme et sur quels examens en surveillez-vous l'efficacité? (10)
• Traitement anticoagulant oral (antivitamines K), en choisissant un anticoagulant ayant une demi-vie
longue prescrit en monoprise quotidienne............................................................................................2
Exemple : PREVISCAN (fluindione) 1 cp/j, en relai précoce (avant le 7e jour), mais avec une période de
chevauchement héparine-AVK pendant 4 à 6jours...............................................................................2
La posologie de l'AVK sera adaptée aux bilans d'hémostase (taux de prothrombine et INR) initialement
plu ri hebdomadaires (relais Héparine - AVK), puis mensuels. ..................................................................2
L'objectif est de maintenir l'INR (international normalized ratio) entre 2 et 3 pour une durée d'au moins 6
mois. ..................................................................................................................................................2
Une contention veineuse efficace est par ailleurs indispensable sur le membre inférieur gauche. .............2
