Préparation ECN & Résidanat
Echodoppler cardiaque ETT ETO Dysfonction de prothése Anticoagulation Prévention d’endocardite
Principalement des prothéses aortiques et mitrales
Complications
Echocardiographie + doppler ETT, ETO multiplan au mieux, radiocinéma (mécanique)
Postopératoire : Précoces (non influencés par le type de prothèse)
Médiastinites
Endocardites précoces sur prothèses (ds les 3ers mois post op) : svt graves et délabrantes compte-tenu de la virulence des germes (staph), nécessite le + svt une réintervention
Epanchements péricardiques d’abondance variable, nécessitant parfois un drainage chirurgical
Troubles conductifs fréquents le + svt transitoires parfois persistants et nécessitant l’implantation d’un pacemaker définitif
Respiratoires : atélectasies, épanchement pleural, pneumopathies
Décompensation d’une pathologie préexistante (diabète, ulcère gastroduodénal, Ins. respiratoire ou rénale)
Désinsertion de prothése (défaillance hémodynamique aiguë) : lâchage des sutures, infections des prothéses, abcés révélé par une fuite paraprothétique.
Thrombose sur prothèse (anticoagulation) : risque accru ds les 1ères sem post op, surtout en position mitrale
>>> Pour Continue la lecture & Télécharger ce fichier passer à la page suivante ( 02 )
####SIKI####
A moyen et long terme
Accidents hémorragiques liés aux AVK
Complication la + fréquente (~ 40 % des porteurs de valves mécaniques) de gravité très variable (épistaxis jusqu’à hémorragie cérébro-méningée mortelle)
Ne concerne pas les porteurs des bioprothèses (sf si anticoagulés pour FA…)
Accidents thrombo-emboliquesQ
Valve mécaniques ~ exclusivement (les + thrombogènesQ = 1ère générat° en position mitrale) mais peut survenir sur bioprothèse.
Surtt si autres fdr surajoutés : FA, ins cardiaque, dilatation auriculaire G, ttt anticoagulant mal équilibré ou insuffisant, état d’hypercoagulabilité (grossesse, âge, HTA, tabac)
Point de départ = thrombose sur prothèse
Tableau clinique d’intensité variable :
Découverte fortuite échographique
Thrombose initiale limitée et non occlusive révélée par un accident embolique svt cérébral (AIT ou AVC)
Voire + rarement, thrombose massive occlusive avec OAP ± choc cardiogénique
Ttt : dépend de la taille du thrombus et du caractère obstructif éventuel du caillot
Thrombus de petite taille (< 10 mm), ttt par HNF en relais des AVK (TCA à 3 fois le témoin) ± aspirine avec surveillance échographique rapprochée
Thrombus de grande taille et/ou en l’absence de disparition d’un thrombus de petite taille, et si le thrombus est obstructif : remplacement valvulaire est souvent envisagé
Fibrinolyse : envisagée en cas d’OAP et/ou d’état de choc pour passer un cap ou en cas de CI chirurgicale (mais risque de fragmenter le caillot et d’entraîner des accidents emboliques)
Endocardites infectieuses
Quelque soit le type de prothèse, complication très grave, mortalité 20-30 %
Resp de désinsertions et abcès, réintervention rapide si ins cardiaqueQ ou non réponse au ttt ATBQ médical
Strepto le + svt, Porte d’entrée dentaire ou dig
Importance de ATBprophylaxie + soins dentaires préop et suivi dentaire post op
Désinsertions aseptiques
Favorisées par difficultés techniques chir (réintervention, intervention pr endocardite, anneau calcifié, fragile)
Peuvent survenir très à distance de l’intervention
Régurgitation (souffle diastQ), ins cardiaque, Hémolyse intravasculaire (anémie, LDH élevée, Hapto effondrée)
Fuite paraprothétique
Bascule de prothése, déhiscence paraprothétique, désinsertion
Endocardite : recherche de végétations, abcés périannulaire
Dégénérescence des bioprothèses
En moyenne 10 ans après implantation (< 15 ans), d’autant + court que sujet jeune, position mitrale
Dégénérescence progressive avec sténose par calcification ou brutale avec fuite si rupture d’une cusp / déchirure / désinsertion de l’anneau
Importance du suivi clinique (apparition ou majoration d’un souffle) et échographique pour le dépistage
Pannus fibreux : complication rare, tardive, progressive rendant la prothèse obstructive => réintervention
Altérations primaires des prothèses mécaniques : Exceptionelles, dramatiques (fracture de disque, d’arceau de retenue) et rapidement mortelles
Surveillance
Echocardiographie, Syndrome infectieux, Anticoagulation
Postopératoire hospitalière
Clinique, Biologie inflammatoire
ETT ± ETO à J5 et ETT à la fin du 1er mois
Fonction VG
Recherche d'épanchement péricardique
Fuites physiologiques (périprothétiques au début)
Fonctionnement de la prothése
ETO non systématique (mais ETO de référence svt faite pour les prothèses mitrales)
Anticoagulatoion à dose efficace si prothèse mécanique
>>> Pour Continue la lecture & Télécharger ce fichier passer à la page suivante ( 03 )
####SIKI####
Post-hospitalière
Clinique
Généraliste (ts les 6 mois) + Cardiologue (ts les 6 mois ou ts les ans si pas d’événement clinique)
Auscultation normale : ± souffle systolique d’éjection sans souffle diastoliqueQ+++, éclats de bruit de fermeture (très sonore sur prothèses à bille, où bruit d’ouverture est aussi audible, après le B1 pour prothèse aortique, après le B2 pour les mitrales)
Pas de signe d’ins cardiaque normalement => si ins cardiaque : évaluation cardio immédiate
Examen dentaire semestriel, si atteinte pulpaire : extraction dentaire (dévitalisation proscrite)
Biologique
INR mensuel si stable (carnet), + fréquent si modif poso AVK, objectif 3-4,5 sf pour prothèses à ailettes en position aortique en rythme sinusal (2-3)
NFS + fer sérique ts les 6 mois
Imagerie cardiaque
Radiocinéma postop de la valve (document de référence utile pour comparer si complication ultérieure) => uniquement pour prothèses mécaniques avec élément mobile radio-opaque
ETT (examen de référence pour la surveillance des prothèses) post op (J5, fin 1er mois), fin 3ème mois (stabilisation des conditions hémodynamiques) => tables de normalité et surtt comparaison entre échographie de référence et les suivantes
Doppler cardiaque ++ : gradient transprothétique max et moyen, surface fonctionnelle, indice de perméabilité
Rythme de surveillance écho
Ts les 2 ans si pas de modif clinique et de complications
Annuelle si bioprothèse de > 5 ans ou si sujet de < 45 ans
Trimestrielle si grossesse
Situations particulières
Soins dentaires
Allègement transitoire de l’anticoagulation avec INR ~ 2
Antibioprophylaxie par amoxicilline 3 g per os 1 h avt les soins
Grossesse
Risque thrombo-embolique accru, surtt sous héparine => à limiter au 1er T (risque malformatif des AVK) et aux 2 dernières semaines (risque d’accident hémorragique péri-partum)
Risque d’accélération du processus de dégénération des bioprothèses
Chir extra-cardiaque
Arrêt transitoire des AVK, relai HNF (arrêtée 12 h avt l’intervention et reprise « dès que possible » en fct° risque hémorragique/thrombotique)
Pas d’AMM pour HBPM
>>> Pour Télécharger ce fichier passer à la page suivante ( 04 )
####SIKI####
Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 2000, MédiFac, QCM Intest